El sistema de salud debe ser universal, que sume al sector público y privado

El modelo que analiza el oftalmólogo Kevin Vanegas abarataría el costo de los medicamentos y haría más eficiente el sistema de salud, pero implicaría un subsidio millonario del Estado según las necesidades

El reto de ofrecer un sistema de salud eficiente a la población ha quedado en el tintero de las promesas al menos por más de 30 años. Uno de los principales obstáculos que motivan una deficiente atención médica y la falta de medicamentos es que los gobiernos destinan el mismo presupuesto a este renglón que hace 3 décadas a pesar de que las necesidades se han multiplicado con creces. El oftalmólogo Kevin Vanegas, ofrece una mirada profunda al sistema actual, y propone la universalización del mismo como una de las vías para satisfacer los requerimientos de los usuarios. Fusionar el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social en un solo programa con el propósito de adquirir medicamentos e insumos a un mejor precio es un paso en la dirección correcta. Pero para Vanegas, es necesaria una reforma aún más profunda. La universalización que propone el médico incluye también al sector privado, un copago por parte de los asalariados que no contribuyen al sistema acuden a él, además de un sustancioso subsidio por parte del Estado para abaratar los precios de los medicamentos para todo mundo.

La ¿Cómo debe ser el sistema de salud?
De acceso universal con un copago mínimo del usuario. Ese copago funciona de dos formas, para incrementar el financiamiento y conseguir mayor eficacia. No tienes idea cuánta gente pide citas y no asiste. El porcentaje histórico de citas perdidas en el Seguro Social es de 10% a 15%, perdidas. Yo tengo cinco años de trabajar en ese hospital y solo dos veces he tenido la agenda completa. Si vamos a pagar un pago pequeño, ayuda a financiar el sistema. También he visto que los trabajadores no formales no pagan pero usan el sistema. Para ellos habría que buscar una tasa de seguro obligatorio. Si usan el sistema deben hacer una contribución.

¿Ese sistema universal incluye la parte privada?
Ahí es donde se les traba la lengua a los políticos. Un sistema universal incluye la parte privada. Si usted va al seguro social y la fila le pareció muy larga, y el sistema de salud negocia con todo el gremio sus tarifas, algunos lo aceptarán y tal vez a otros nos les convenga. Pero los que lo acepten podrán atenderse con esos médicos.

Eso introducirá dos tarifas en el sistema...
Lo que pasa es que se cree que la atención del Seguro es barato. Por ejemplo, una cirugía catarata al Estado le cuesta aproximadamente mil dólares, en la clínica privada cuesta $600. Lo que pasa es que el paciente cree que es más barato el Seguro porque no sale de su bolsillo, pero hay un concepto equivocado ahí. En cuanto a los medicamentos debemos asegurar una calidad. Los genéricos funcionan bien si son bio equivalentes, porque hay algunos genéricos que no son disponibles pero para poder intercambiar un genérico por un original debe tener un 95% de equivalencia. Lo que pasa es que si se compran este tipo de medicinas sin ninguna prueba de bio equivalencia, el usuario va a desconfiar de los remedios, el principio activo no es lo único.

¿Qué puntos específicos hay que modificar del sistema?
Los puntos cardinales sobre los que debe descansar el sistema de salud público es que sea de acceso universal y por ende debe descansar en un solo sistema. Nosotros hemos vivido el lastre de tener dos sistemas, cuando en realidad tenemos tres: el sistema de la Caja de Seguro Social (CSS), el público y el particular, pero sin conseguir niveles de eficiencia cuantificables o medibles por los indicadores internacionales óptimos. No ha habido ni siquiera la voluntad política de fusionar a nivel público, ha habido conversaciones pero nada concreto.

¿Cuál ha sido el principal obstáculo para fusionar los sistemas?
Siento que es temor a cierto rechazo de una parte de la sociedad que ve al CSS como algo que no desean compartir, o el temor de otra parte de que esos recursos sean empleados de alguna forma para subsidiar al Estado más de lo que ya lo son.

¿Qué garantiza que ir en esta dirección es lo acertado?
Nosotros tenemos necesidades altas del sistema, es más alta que hace 20 o 30 años en cuanto a resultados y tenemos unos recursos muy limitados. No comprender la relación entre inversión y resultados es lo que tenemos. El Seguro invierte por una parte, el Ministerio de Salud (Minsa) por otra parte y no necesariamente de la forma más fructífera. Si tenemos los recursos de Suiza tal vez podemos pensar en algo así, pero no estamos ni cerca. Por lo tanto, optimizar los recursos no puede compaginarse con instalaciones dispersas, protocolos de atención distintos y por lo tanto resultados distintos. Por ejemplo, el presupuesto del Minsa de 2018 en medicamentos era $68 millones, el del CSS fue de $210. Si lo sumas, per cápita no da ni $80 por persona. En la Unión Europea el país que más invierte en medicamentos es España, ellos designan $280 euros por persona. Por eso es que ahí los medicamentos son más baratos, porque son subsidiados. Compran a un precio único. Entonces, el Estado panameño es incapaz de regular el mercado y compra al precio que las farmacéuticas quieren y no al precio que debería comparar.

En un sistema único, ¿cómo se compartirían los gastos para evitar que uno se aventaje del otro?
Por eso es que se necesita una transformación del marco jurídico para poder obligar al Estado y a los que no son asegurados a responder por sus necesidades sanitarias. Aquí tenemos un sistema donde solo el asalariado carga con el peso, es decir el empleado asalariado. Los independientes pueden ganar muchísimo dinero pero necesariamente contribuir al sistema. Por lo tanto, implicaría tener acceso universal al servicio, pero todos, no solo los asalariados. Pero todos deben de contribuir.

¿Cómo se compensa la ausencia de contribución de la población que no puede pagar el servicio?
Bien, tenemos una población en extrema pobreza que de ninguna forma puede contribuir al sistema, no tiene para sobrevivir. Así que el Estado, es decir todos, debe cubrir el aporte de esa población.

Más subsidios...
No, es solo del 10% de la población. Eso se calcula en base al aporte mínimo que un empleado asalariado invierte. Hay que invertir, porque con las cosas como están no se puede transformar el sistema. No avanzamos ni un paso si lo dejamos igual.

¿Hay alguna otra forma de universalizar el sistema que no requiera de un subsidio del Estado?
Es que hay que priorizar los subsidios.

Existe un subsidio estatal de al menos 1.3 billones anuales para este rubro. ¿Cuánto calcula usted que se requiere para este programa?
Como en $600 millones. El punto es si hemos priorizado los subsidios? Hay que tener la voluntad política. Nosotros no medimos en el día a día el impacto que tiene la enfermedad sobre el desarrollo económico de un país. No es pequeño. Hay un índice que explica cuánto es lo que tiene que poner cada panameño para cubrir el gasto sanitario del país. El gasto sanitario por persona es como de $1050 dólares por año. De eso, el Estado o las fuentes públicas representan el 65% solamente. El 27% es gasto de bolsillo, es decir la gente que compra sus medicamentos. La Organización Mundial de la Salud define que arriba de 20% está el riesgo de lo que llamamos enfermedades catastróficas, es decir, enfermedades que pueden quebrar una familia y la familia extendida. Si nuestro Estado no invierte más y aporta ese porcentaje para bajarlo a 15% o 10%. Hay que invertir más aunque la gente tenga miedo de decir se lo van a robar.

¿Por qué el precio de los medicamentos en Panamá es tan elevado?
Básicamente se debe a la especulación de los distribuidores. Al estar el precio de los medicamentos a la libre oferta y demanda, si usted encarece esta semana el medicamento, y la empresa tiene el registro de todas las tabletas que se venden y no baja la demanda, nada le impide seguir aumentando. Y se alimenta del hecho de la escasez crónica de productos farmacéuticos de calidad en la medicina pública.

Pero eso me suena a prácticas monopolísticas...
Están coludidos. Eso es que lo que pasa, el que tiene que comprarlo porque tiene una necesidad médica hace lo que sea para comprarlo. Recordemos que en Panamá como en la mayoría de los países del mundo occidental, el Estado es el principal comprador de medicamentos tanto en volumen como en costo. Pero el Estado no ha hecho nada en los últimos 20 años para frenar, al menos, el costo de los medicamentos.

¿Frenar en qué sentido?
En muchos lugares se hace un consenso con la industria para tener un precio regulado. Un precio fijo que garantice la supervivencia de la industria a beneficio económico pero que a la vez no destruya la economía de los que tienen que comprar los medicamentos, si el marco legal lo permite. Que ocurre, hacen una licitación por año, pero tres empresas se sienten afectadas. Interponen un recurso legal que está totalmente permitido pero no se caen los renglones donde ellos estaban participando, sino todos. Por este fenómeno se acaba de adjudicar una licitación que databa del 2015. Eso está en la Ley, es verdad, pero ¿cuándo se va a cambiar?

El presidente Laurentino Cortizo tiene la intención de hacer un cambio en la Ley de compras del Estado. ¿Qué tipo de modificación identifica en este sentido con respecto a los medicamentos?
Lo fundamental es que no puede haber un acto jurídico sobre productos o renglones que no están en discusión. Es decir, parece que se hace a propósito que se caigan todos los artículos cuando solo unos de ellos están en discusión, deberían dejar que el resto siga su curso. Pero el punto que quisiera dejar claro es que los medicamentos son una parte del todo. Si nosotros encausamos el sistema hacia uno más eficiente, porque hoy en día no solo es ahorro económico sino la eficiencia. En nuestros días el costo de un medicamento no solo está en su elaboración más la ganancia, sino que incluye el beneficio que se da a los usuarios potenciales, las enfermedades que voy a prevenir, la expectativa de vida que se mejora, todo eso se incluye para poder hacer un costo real de lo que el Estado debería de pagar por él.

¿Cómo hacemos para que en el sector privado los medicamentos bajen de precio?
Ahí lo que entraría sería un marco regulatorio.

¿Saltarán las farmacéuticas alegando que se interviene en la libre competencia y mercado?
¿Y por qué no saltan las de Alemania, Francia y España donde el Estado regula el precio?

¿Regular el precio que implica para el Estado, una compensanción a las farmacéuticas?
Dependiendo el sistema. La CSS que entrega medicamentos sin copago de ninguna clase, ahí el Estado los compra, pero si coloco un precio fijo del medicamento, tendría que aportar un copago.

La fórmula de una compra en masa para abaratar el costo, ¿es efectiva?
En teoría debe ser efectiva pero no ha sido así porque la Ley y la regulación impiden que se hagan en forma fluida.

El Estado no ha sido un buen administrador...
En un escenario ideal el Estado define los precios de su lista de medicamentos de los que considera esenciales y de uso indispensable. Eso tendría que ser parte de una reforma o transformación total del sistema que corresponde al Estado, puede ponerse el nombre que se quiera a esta entidad, pero será la encargada de comprar todos los medicamentos, inclusive para los sectores privados. Seria optimizar los fondos disponibles hoy más la manera de agregarle más porque me llama la atención creer que con el mismo presupuesto queramos resolver los problemas que hemos visto que por décadas no los podemos resolver. Le doy un dato relevante sobre el peso que tiene la salud sobre el Estado. En 1996 el gasto publico en salud representaba el 4.3% del ingreso del producto nacional bruto. En más de 20 años los gobiernos han seguido mirando al país de la misma forma. La economía creció el doble pero el gobierno se mantuvo en la misma línea que hoy en día. La variación es tan solo del 0.1% de aumento. Eso es todo lo que hemos visto de diferencia.

Una parte indispensable antes de hacer estas reformas o que se sumen a las mismas, es hacer una auditoría clínica de los resultados médicos, la eficiencia del trabajo de los galenos...
Probablemente uno de los talones de Aquiles más importantes en el plano operativo, el cotidiano. La medición del resultado, por ejemplo, lo poco o mucho que estoy invirtiendo, ¿está teniendo resultados? Las intervenciones médicas están teniendo un mínimo aceptable en los estándares internacionales de éxito o no, no lo sabemos. Nunca se ha hecho un diagnóstico específico y meticuloso de esto. Por al menos para poder verifica cuál es la sobre vida en los pacientes operados por cáncer de próstata, que quizás es uno de los más comunes, cuánto va a vivir después de eso. Eso no lo sabemos y por lo tanto no podemos saber cómo modificar las políticas si no sabemos el resultado.

¿Por qué no tenemos esos datos?
Puede haber alguna ala en la parte gremial o institucional que sienta que el auditarlo o el revisar sus resultados o su intervención pueda ser algún tipo de persecución. Para los médicos que estamos en el día a día sería una herramienta utilísima. Así es como se debe hacer pero no es tan fácil. En países desarrollados no existe la normativa legal que permita tener acceso a esas informaciones, no son públicas. El usuario final del sistema de salud podría conocer si en tal hospital está el tiempo de espera más corto, o esta el resultado más alto, o el tiempo de atención mejor. Eso debe ser parte de las modificaciones del sistema de salud.

¿Qué pasos deben seguir en la CSS?
Primero en aras de conocer el estado real, empezar un proceso masivo de auditorías de las intervenciones médicas: tiempo de espera para adquirir un procedimiento, o una cita, etc. en base a eso podemos agilizar realmente los contados recursos que tengamos. No podemos dispersar los recurso económico de lo que camina bien vs los otros que que están muy mal y no sabemos cuáles son. Ese es un punto. El otro es que la ejecución presupuestaria de la CSS es relativamente pobre. Para que tenga una idea, en insumos, medicamentos, e instrumentos quirúrgicos a 2018 no llegaba al 50%. Si hay una barrera legal hay que modificarla para ir al paso que la población exige el servicio. El seguro como principal proveedor sanitario debe incentivar más la formación médica. De esa parte se habla poco. En estándares internacionales aceptados se habla que el mínimo óptimo es 3 médicos por cada 10 mil personas. Panamá tiene la mitad. Hay que motivar a los jóvenes para que estudien y se especialicen. De los 6 mil médicos que hay, mil trabajan en el sector privado.

¿Cuál ha sido, a su criterio, el mejor ministro de salud de la era democrática?
Que pregunta tan difícil. Tendría que relativizar mucho. No porque hayan sido malos. Al ministro Miguel Mayo debo concederle la búsqueda de la información. Esos programas que son como encuestas para obtener datos sobre la realidad de la salud de la población, eso no lo ha hecho nadie. Todos esos datos están publicados por sección y se los debemos a Mayo.

¿A qué se debe esa falta de voluntad política, no es que todos quieren resolver el problema de salud?
Se debe en primer lugar al temor a un rechazo de parte de la sociedad panameña que ve al Seguro Social como algo que debe permanecer como está. Y segundo, no tenemos las fuentes de financiación adecuadas para afrontar el gasto de nuestra época. Por ejemplo, en Europa para no llevarnos a números tan detallados, el gasto por persona es cuatro veces más alto que el de aquí. Aunque las realidades económicas de los países no son comparables, es evidente que a nosotros nos faltan fuentes de financiamiento para actualizar el sistema a lo que se necesita. Esto no se soluciona fácilmente, claro está, pero se puede hacer sin impactar a la población. Aquí el pilar sobre el que se descansa la financiación del sistema de salud pública, son los asalariados. Estos pagan impuestos sobre capitales, sobre ingreso y por la cuota del Seguro. De ahí sale el principal fondo de financiamiento del sistema. Si en cambio, ampliamos la cuota a una cobertura universal y por ende a las necesidades que el Estado intervenga y las personas no asalariadas también intervengan, tendríamos otro financiamiento.

Falta confianza en el sistema...
Hay que ir a la parte política para hacer la transformación. Debe haber un consenso del Estado en términos generales. Aquí se hizo una mesa de diálogo convocada por el Gobierno que ya dio sus recomendaciones. ¿Quién ha leído esas recomendaciones? ¿Cuántas personas participaron en eso? Hace falta divulgar esos resultados. No es idílico, en muchos lugares ocurre un sistema universal. Probablemente no se pueda hacer de la noche a la mañana.